临床案例 | 肝移植受者诊断为人类疱疹病毒6B脑炎的病例
引言
在肝移植受者中，人类疱疹病毒6B（HHV-6B）脑炎的报道很少。2020年6月，中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）南区ICU陶小根主任团队发表了一篇相关病例报道，在该病例中，一名56岁的男子在肝移植后17天因急性头痛和间歇性惊厥被送入ICU。脑脊液mNGS检出了30691条reads的HHV-6B，进行HHV-6B的实时PCR检测，显示结果为12000 copies/mL，因此患者被诊断为HHV-6B脑炎，并接受更昔洛韦治疗。通过该病例发现，充分认知、早期诊断和及时治疗对于肝移植后HHV-6B脑炎的良好预后至关重要。
1
病史
一名术后肝脏肿瘤复发的56岁男子进行了肝移植手术。在术后进行了他克莫司和西罗莫司的免疫抑制治疗。该患者在移植后17天出现了头痛、间歇性抽搐和意识障碍，被转移至ICU。
2
体格检查
体温37.2 ℃，心率147 次/分钟，血压137/91 mm Hg，SpO2为88％-92％，双瞳孔大小相同且圆形，直径约2.5毫米，对光敏感，躯干和背部均出现红斑性皮疹。该患者无法执行指令，体格检查未发现Babinski征的迹象，肌肉力量和肌张力均正常。
3
实验室检查
C反应蛋白7 mg/L，ALT 46 IU/L，AST 30 IU/L，46μmol/L，血氨46μmol/L，BNP <100 pg/mL。CT和MRI显示，除脑缺血外，没有其他异常，但脑电图异常。脑脊液（CSF）压力为240 mH2O，有核细胞数20×106/L，红细胞0，蛋白质0.1 g/L，葡萄糖4 mmol/L和氯化物119.9 mmol/L。
4
入院治疗
入ICU时，该患者被诊断为未知原因癫痫，并接受了机械通气支持和抗癫痫治疗，停用他克莫司和西罗莫司，开始糖皮质激素治疗，并补充了各种B族维生素以改善神经系统症状。
5
两天后-mNGS和PCR确诊HHV-6B脑炎
同时，进行了宏基因组测序（mNGS）以鉴定中枢神经系统感染。
两天后，脑脊液PMseq检出了30691条reads的HHV-6B（图1），覆盖度为98.59%（图2），进行HHV-6B的实时PCR检测，结果显示为12000 copies/mL，因此该患者被诊断为患有HHV-6B脑炎，并立即接受了更昔洛韦静脉注射（每天250 mg）。
图1. 第一次脑脊液PMseq报告
图2. 脑脊液PMseq中HHV-6B覆盖图
6
第四天-MRI扫描
在ICU入院的第四天，大脑的MRI扫描显示对称性高强度信号分布在额叶和颞叶中（图3）。
图3. 大脑MRI图
7
2周后
开始更昔洛韦治疗2周后，患者的临床表现得到了明显改善，神经系统状态稳定，HHV-6B的实时PCR显示脑脊液和血液均为阴性（低于1000copies/mL）。再次进行脑脊液PMseq，检出了29条reads的HHV-6B（图4），与第一次脑脊液PMseq相比，明显下降。第二天，患者撤掉呼吸机。
图4. 第二次脑脊液PMseq报告
8
4周后
更昔洛韦给药4周后，脑脊液压力恢复到80 mmH2O。进行脑脊液PMseq，未检出HHV-6B（图5）。从这一天起，更昔洛韦的剂量降低至150 mg/d。
图5. 第三次脑脊液PMseq报告
9
第37天
入院37天后，转入移植科接受进一步治疗，无明显神经功能损伤。
图6. 患者诊疗历程
结论
如果肝移植受者出现意识模糊或癫痫发作，应考虑中枢神经系统感染可能。宏基因组测序技术有助于早期感染病原体诊断，从而及时进行针对性治疗，治疗前后的reads数动态变化可对疗效进行评估，对改善患者的预后具有重要意义。
人疱疹病毒6型与肝移植
人疱疹病毒6型（HHV-6）是一种广泛传播的β疱疹病毒，有两个不同的基因型：HHV-6A和HHV-6B。健康成人HHV-6的血清阳性率高达90％，因此认为移植受者中大多数HHV-6感染是由病毒重新激活引起。肝移植受者中HHV-6激活的患病率从4.3％到53.7％不等。
血液或胆汁中HHV-6阳性与肝脏移植排斥反应的发生有关。在肝移植受者中，HHV-6感染也导致严重机会性感染的风险增加，包括CMV，EBV，VZV，分枝杆菌和侵袭性真菌感染。宏基因组测序技术（mNGS），一次检测可以进行上万种病原微生物的检测，在鉴定与移植相关的病原体方面具有极大的价值。
另外，HHV-6具有将其基因组整合到人类宿主端粒中的独特能力。这种现象通常称为遗传染色体整合HHV-6（ciHHV-6），发生在2％的肝移植患者中，ciHHV-6诱导的肝移植后HHV-6感染与肝排斥反应和死亡相关。因此，ciHHV-6的识别对于临床策略至关重要。
参考文献
Human herpesvirus 6B encephalitis in a liver transplant recipient: A case report and review of the literature
DOI: 10.1111/tid.13403
作者：李浩
校审/编辑：赵晓晶
唯菌论
扫码关注唯菌论
技术案例齐交流